A Federação Nacional de Saúde Suplementar – FenaSaúde, entidade que representa os grupos de operadoras de planos de saúde do país, lançou a Campanha Saúde Sem Fraude. Para Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde, o principal motivador de seu lançamento foi o crescimento expressivo das fraudes contra os planos de saúde durante a pandemia. “ O aumento de custos na saúde suplementar tem razões estruturais já bastante conhecidas. Nessa conjuntura, o crescimento das fraudes torna esse cenário ainda mais desafiador, pesando no bolso do consumidor. Por isso, essa campanha convoca os beneficiários a zelarem pela sua segurança e pelos recursos do seu plano”, afirma a diretora. Vários materiais educativos estão disponíveis no site www.saudesemfraude.com.br
São cartilhas, posts em redes sociais, vídeos e entrevistas, para alertar e conscientizar os beneficiários de planos de saúde sobre os danos causados pelas fraudes, assim como mobilizar a cadeia de saúde em torno do combate às más práticas na saúde suplementar.
Na campanha, a entidade chama atenção para práticas que podem passar despercebidas à primeira vista, mas são prejudiciais ao consumidor. Vera esclarece que essas ações “pejudicam diretamente clientes, que financiam coletivamente os planos de saúde. Em casos mais extremos, as fraudes podem até colocar a saúde em risco, como quando o paciente é submetido a procedimentos desnecessários para que os fraudadores tenham algum tipo de vantagem financeira”.
Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde
Preocupação no setor
Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde
A campanha é lançada em um momento crítico pelo qual atravessa a saúde suplementar no país. Nos três primeiros trimestres de 2022, o setor acumulou um prejuízo operacional de R$ 11 bilhões. Esse cenário se agrava ainda mais diante das fraudes na saúde. Por ano, estima-se que o mercado tenha um impacto de R$ 28 bilhões com fraudes e desperdícios, conforme aponta o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). O S.P.A. Saúde tem participado e acompanhado as iniciativas da Fenasaúde que também tem reunido representantes de laboratórios, médicos e hospitais, com o propósito de propor ações conjuntas de combate às fraudes. A Federação também tem promovido fóruns com o objetivo de propor avanços na regulação e legislação do país, visando maior coação e punição à prática de fraudes na saúde.
Ajude a evitar fraudes
Fraude é o uso de meio enganoso com o objetivo de contornar a lei ou um contrato. No caso dos planos de saúde, prejudicam os próprios beneficiários, afinal, as fraudes impactam as mensalidades, que ficam mais altas em decorrência dos valores pagos indevidamente.
ATENTO ÀS ANÁLISES E SOLICITAÇÕES
O S.P.A. Saúde possui uma área de Auditoria que faz a análise técnica dos procedimentos médico-hospitalares solicitados, bem como negociações de materiais solicitados para cirurgias e diversos procedimentos. A ações deste departamento visam diminuir os abusos e fraudes. Os profissionais do S.P.A. Saúde acompanham de perto esses procedimentos, realizam visitas a vários hospitais em Minas Gerais e São Paulo, mas sem dúvida alguma, os nossos beneficiários são os melhores fiscais dos seus planos.
FALSO ESTADO CLÍNICO
A alteração do estado clínico do paciente (classificação da doença no pedido médico) para solicitar procedimentos desnecessários, excessivos ou não cobertos pelos planos de saúde – por exemplo, para fins estéticos -, além de ser fraude, muitas vezes coloca a saúde do paciente em risco.
EMPRÉSTIMO DE CARTEIRINHA
A carteirinha do plano é pessoal e intransferível. Quando uma pessoa se passa por outra para usar o plano de saúde de um terceiro, está cometendo crime. Assim como aqueles que cedem sua carteirinha para uso. Além das punições previstas em lei para esse tipo de caso, fraudes contra o plano de saúde contratado pela empresa podem ocasionar demissões.
FRACIONAMENTO DE RECIBO
Quando uma única consulta ou procedimento é realizado, mas emite-se mais de um recibo ou nota fiscal, com o objetivo de conseguir um reembolso total mais alto, configura-se uma prática irregular e fraudulenta. O pedido de reembolso deve informar corretamente o procedimento ou a consulta realizada, assim como o valor efetivamente desembolsado, para pagamento com base nas cláusulas contratuais.
